Il piede reumatoide: quali ortesi e calzature?
Prof G. Arioli
 

L’artrite reumatoide (AR) rappresenta, tra i reumatismi cronici infiammatori ad interessamento sistemico, una delle forme più gravi ed invalidanti.
In particolare, quando vengono interessate le articolazioni portanti ed il piede, la disabilità che ne deriva, condizionando pesantemente  la deambulazione, comporterà l’instaurarsi di una grave situazione di handicap.
In effetti, l’interessamento del piede nell’AR è piuttosto frequente, ed a volte si manifesta già nelle fasi di esordio della malattia “early arthritis”; nelle fasi evolutive di questa patologia, invece,sono ben pochi i soggetti che non presentano alterazioni importanti dei piedi.
L’AR determina modificazioni dell’articolazione tibiotarsica e della sotto astragalica (retro piede),  del mesopiede (articolazioni tarso-metatarsali) e dell’avampiede (articolazioni metatarsofalangee e dita) condizionando la comparsa di dolore e fuga da carico nella fase statica e dinamica del passo.
In sintesi, considerando l’avampiede, possiamo distinguere, secondo la classificazione di Viladot almeno tre forme di piede reumatoide:

• avampiede “triangolare”,
• avampiede “a colpo di vento peroneale”,
• avampiede con forma atipica.

L’avampiede “triangolare” rappresenta certamente la forma più frequente ed è caratterizzato da un alluce valgo e da un quinto dito atteggiato in varismo.
Nell’avampiede a “colpo di vento”, invece, tutte le dita si presentano deviate verso l’esterno.Nell’avampiede in forma atipica, la deformazione non appare correlata ad alcuna conformazione metatarsale o digitale del piede, ma configura un assetto prettamente anarchico, relativamente al corretto allineamento dei metatarsi e delle dita del piede.
Tuttavia, le alterazioni che più frequentemente possono condizionare la deambulazione in un paziente con AR, determinando la comparsa di dolore, sono rappresentate dalla modificazione dell’appoggio plantare che possiamo così riassumere e classificare, schematicamente:

• piede piatto-valgo
• piede piatto-valgo con valgismo calcaneare e cavismo dell’avampiede a vertice sull’articolazione di Chopart o di Lisfranc
• alluce in valgismo con dita a griffe e conseguenti protusioni di una o più teste metatarsali.

La corretta e precisa valutazione diagnostica delle alterazioni plantari è importante e richiede l’effettuazione di radiografie della caviglia e del piede in carico (anteroposteriore bifocale e laterale), ed a volte indagini più accurate, con la  Risonanza Magnetica (RM).
Le alterazioni dell’appoggio plantare possono essere studiate anche con un’analisi baropodometrica computerizzata (baropodometria elettronica) sia statica che dinamica; con questa apparecchiatura possono essere meglio individuate aree d’ipercarico utili a guidare lo specialista nella prescrizione ed il tecnico ortopedico nella confezione di ortesi plantari diprevenzione, compensazione o palliative.
L’ortesi plantare preventiva protettiva, è caratterizzata da una stabilizzazione calcaneare che tende a controllare il valgismo del retro piede, da una leggera volta associata ad una barra metatarsale retro capitata elastica che riequilibra e stimola il drenaggio linfo-venoso. Il rivestimento Dermocompatibile è in materiale ammortizzante sotto le teste dei metatarsi.

L’ortesi compensazione, è indicata in presenza di deformità non strutturate, parziale limitazione articolare e dolore durante il cammino. È sempre su misura, meglio su calco del piede. Prevede una conca talloniera di controllo del retro piede, una volta elastica ed una base, a densità differenziate, che riequilibra i picchi di pressione sulle teste metatarsali.
L’ortesi plantare palliativa, è indicata quando le deformità alle dita sono strutturate e non riducibili, la mobilità articolare è molto limitata ed il piede è rigido. L’obiettivo ortesico è far camminare il paziente senza dolore, pertanto il plantare su calco avrà un sostegno morbido della volta, con attenzione alla protezione calcaneare, fondamentale per la mancanza dell’ effetto ammortizzante della pronazione durante il passo. I materiali dermocompatibili saranno “shock-assorber” con memoria, per ricreare l’effetto ammortizzante protettivo dei pannicoli adiposi, sotto le teste dei metatarsi.
Generalmente il materiale utilizzato per la confezione di questi plantari permette un adattamento estremamente preciso alle esigenze del paziente, rispondendo in modo soddisfacente alla necessità di ridurre il dolore durante la deambulazione e migliorando la vita di relazione del soggetto.
Se il plantare rappresenta un aspetto importante nella gestione riabilitativa e conservativa delle problematiche relative al piede reumatoide, altrettanto importante risulta essere la calzatura da consigliare a  questi pazienti. La tomaia deve essere calibrata sulle deformità, onde evitare che per “effetto pistone” le dita a griffe abbiano dolorosi sfregamenti dorsali e protuse in basso con conseguente metatarsalgia.

La calzatura per il paziente reumatoide dovrebbe presentare le seguenti caratteristiche:

1. Contenere il piede senza comprimerlo (una buona soluzione possono essere le calzature contomaia automodellante o termoformabile per alloggiare le dolorose deformità alle dita);
2.  
3. La pianta dovrebbe essere sufficientemente larga e deve avere il volume idoneo per inserire sia il piede, sia il plantare
4. Dovrebbe essere leggera, ma dovrebbe essere dotata di contrafforti stabilizzanti efficaci per controllare il tallone e l’assetto del retropiede;
5. La suola dovrà essere biomeccanica, con barra rotolamento accentuata, per aiutare lo svolgimento del passo, anche in presenza di rigidità articolari.
6. Il tacco non dovrebbe essere superiore ai 3-4 cm;
7. Infine, l’apertura dovrebbe essere sufficientemente ampia per favorire la calzata ed i lacci dovrebbero essere sostituiti dal velcro per facilitarne la chiusura.
    

In conclusione, possiamo affermare che le problematiche relative all’ortesizzazione del piede reumatoide sono numerose e non sempre facilmente risolvibili a causa delle complesse alterazioni  biomeccaniche che caratterizzano questa patologia.
Un’accurata valutazione clinica e podologica, associando plantari di riequilibrio dei picchi di pressione a scarpe automodellanti che alloggino le deformità aiuterà a raggiungere una discreta economia articolare, riducendo le sollecitazioni da ipercarico durante la deambulazione e permetterà al paziente reumatoide un sensibile miglioramento della propria qualità di vita.

Prof G. Arioli
Direttore U.O. di Riabilitazione Specialistica e Reumatologica
Az. Osp. “C. Poma” Mantova
e-mail g.arioli3@gmail.com